Rak pęcherza moczowego to jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych w Polsce – czwarty pod względem częstości u mężczyzn i dwunasty u kobiet. Wysoka umieralność, niska świadomość społeczna, późne rozpoznania i nierówności w dostępie do terapii sprawiają, że eksperci od lat apelują o pilne zmiany w podejściu do profilaktyki i leczenia tego nowotworu.
O tym, jak poprawić rokowania pacjentów, rozmawiali urolodzy, onkolodzy kliniczni i specjaliści zdrowia publicznego podczas debaty Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”. Ich wnioski pokazują, że rak pęcherza – choć w dużej mierze zależny od czynników środowiskowych – może być skutecznie leczony, o ile zostanie wcześnie wykryty i poprowadzony zgodnie z aktualnymi standardami.
Gdzie przegrywamy czas
Co roku w Polsce diagnozuje się ponad 7 tys. nowych przypadków raka pęcherza, a roczna śmiertelność sięga 3,8–4 tys. osób. U większości chorych (ok. 70–80%) rozpoznaje się postać nienaciekającą mięśniówki, natomiast 20–30% przypadków to już choroba inwazyjna. Kluczowe znaczenie ma wczesne wykrycie, właściwa kwalifikacja i szybkie rozpoczęcie terapii.
„W ostatnim czasie pojawiło się wiele nowych możliwości terapeutycznych w raku pęcherza moczowego, ale nadal mamy niską świadomość społeczną i zbyt długą ścieżkę diagnostyczną. W 2022 roku wprowadzono pierwszy program lekowy w tym wskazaniu, co niewątpliwie było ważną zmianą, ale niektóre z jego zapisów nadal wymagają aktualizacji.” – prof. Piotr Rutkowski
Najmocniejszy wpływ: dym tytoniowy i toksyny
Rak pęcherza w większości przypadków powstaje w wyniku działania czynników zewnętrznych – przede wszystkim dymu tytoniowego, który odpowiada za ok. 70% wszystkich rozpoznań. Toksyczne substancje przenikają do krwi, są filtrowane przez nerki i trafiają do moczu, gdzie przez długi czas uszkadzają nabłonek pęcherza. Znaczenie mają także ekspozycje zawodowe (lakiernie, garbarnie, przemysł gumowy i petrochemiczny) oraz zanieczyszczenia środowiskowe.
„W kwestii prewencji palenia papierosów jest wiele do zrobienia. (…) Coraz częściej o tym rozmawiamy, aczkolwiek uważam, że zdecydowanie za mało.” – prof. Tomasz Drewa
POZ jako „wrota” do szybkiej diagnostyki
Pacjenci najczęściej trafiają do lekarza rodzinnego z krwiomoczem lub objawami podrażnienia dróg moczowych. Niestety, częstym błędem jest długotrwałe leczenie antybiotykami bez wykonania podstawowych badań obrazowych i laboratoryjnych.
„Nowotwór pęcherza moczowego rozwija się dość szybko, dlatego oprócz świadomości samych pacjentów, istotna jest czujność lekarzy rodzinnych. (…) Wielu chorych jest leczonych całe tygodnie, czasem miesiące z powodu rzekomego zakażenia dolnych dróg moczowych, a w istocie był to rak pęcherza.” – prof. Tomasz Drewa
„Brakuje nam generalnie prostych opracowań dotyczących chorób nowotworowych, wczesnych objawów i zaleceń postępowania dot. wstępnego rozpoznania i kolejnych kroków dla lekarzy POZ. Jeżeli lekarz rodzinny będzie wiedział, że pojawienie się krwi w moczu czy krwinkomoczu bezobjawowego powinno kwalifikować pacjenta do wstępnej diagnostyki z zastosowaniem cystoskopii, to będziemy szybciej i wcześniej wykrywać nowotwory pęcherza.” – prof. Piotr Wysocki
W praktyce oznacza to trzy proste kroki: badanie ogólne moczu, USG z wypełnionym pęcherzem i – w razie nieprawidłowości – skierowanie do urologa. W wielu przypadkach wskazane jest także wystawienie karty DILO.
Jak diagnozować dobrze i szybko
USG z wypełnionym pęcherzem to pierwsze, łatwo dostępne badanie, które może wskazać na obecność zmian. Potwierdzenie daje cystoskopia. W przypadku podejrzenia guza naciekającego mięśniówkę, przed zabiegiem przezcewkowej resekcji guza (TURBT) warto wykonać rezonans magnetyczny miednicy.
„To nam daje informacje, jak zaawansowany jest nowotwór, jak głęboko rośnie w ścianę pęcherza moczowego. Barierą jest dostęp do tych badań i czas oczekiwania. W raku pęcherza czas oczekiwania nawet 3 tygodnie to jest dużo.” – prof. Tomasz Drewa
Leczenie: od TURBT i BCG po terapie skojarzone
Leczenie zależy od stopnia zaawansowania i złośliwości guza. W postaciach powierzchownych podstawą jest TURBT i wlewki dopęcherzowe (chemioterapia lub immunoterapia BCG). W raku naciekającym konieczna bywa radykalna cystektomia, poprzedzona często chemioterapią neoadiuwantową, która znacząco poprawia rokowanie.
„Jest to postępowanie, które wiąże się z bardzo wyraźną poprawą rokowania. Szanse na całkowite wyleczenie chorych gwałtownie rosną i powinien być to standard postępowania. Niestety implementacja tego standardu, nie tylko w Polsce, również na świecie, jest cały czas niezadowalająca. (…) Aktualnie otrzymuje ją ok. 38% pacjentów, a powinna być to co najmniej połowa.” – prof. Piotr Wysocki
Dlaczego miejsce leczenia ma znaczenie
Równie ważny jak wybór terapii jest wybór ośrodka. Cystektomia radykalna wymaga doświadczenia i zaplecza – a te posiada tylko część placówek w Polsce.
„Problem w ośrodkach z małym doświadczeniem w cystektomii jest również taki, że pacjenci są bardzo długo ‘przeciągani’ i decyzja o usunięciu pęcherza jest podejmowana bardzo późno (…). Mamy w Polsce 130 oddziałów urologicznych, ale jedynie kilkanaście ośrodków wykonuje ponad 30 zabiegów rocznie (…). Dlatego centralizacja chirurgii w tym obszarze ma znaczenie, pozwala też na prawidłowe leczenie powikłań.” – prof. Tomasz Drewa
Terapie systemowe: immunoterapia i nowe leki
Ostatnie lata przyniosły istotny postęp w leczeniu raka urotelialnego – głównie dzięki immunoterapii i terapiom skojarzonym.
„Potwierdzono wysoką immunogenność raków indukowanych długotrwałą ekspozycją na czynniki karcinogenne. (…) Zastosowanie immunoterapii przynosi bardzo dużą korzyść w tej grupie chorych, zarówno jako leczenie skojarzone chemioimmunoterapią, jak i leczenie podtrzymujące po uzyskaniu kontroli choroby oraz leczenie po niepowodzeniu chemioterapii.” – prof. Piotr Wysocki
„Niestety, program lekowy do dzisiaj nie widzi w ogóle tej ostatniej grupy chorych, którzy nie odpowiedzieli na chemioterapię – to grupa najgorzej rokujących pacjentów. (…) Tymczasem, druga linia dla tych chorych nie istnieje. Jest to ogromny problem.” – prof. Piotr Wysocki
Co dalej: standardy, edukacja i świadomość
Eksperci są zgodni: potrzebne są unified uro-oncology units, sprawna Krajowa Sieć Onkologiczna, aktualizacja programu lekowego oraz jasne algorytmy postępowania w POZ. Równie ważna jest szeroka kampania świadomościowa dotycząca objawów, profilaktyki i czynników ryzyka – szczególnie palenia tytoniu.
Brak nowoczesnych terapii i koordynacji generuje większe koszty niż ich wdrożenie. Rak pęcherza moczowego to choroba, w której decyduje czas, miejsce leczenia i wiedza – zarówno lekarzy, jak i pacjentów.
Artykuł powstał na podstawie relacji z debaty „Rak pęcherza moczowego – jak poprawić rokowania pacjentów?”, zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne w ramach cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”. Pełna relacja dostępna na portalu MedicalPress: https:/home/platne/serwer300010/public_html/bladder.candycode.software/medicalpress.pl/zdrowie-wspolna-sprawa/to-czwarty-najczstszy-nowotwr-wrd-mczyzn-mona-mu-zapobiega-i-coraz-skuteczniej-leczy_2JyjEYmRdk