Leczenie

Przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza (TURBT)

Na czym polega TURBT?

TURBT (przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza) to endoskopowy zabieg wykonywany w znieczuleniu, w trybie szpitalnym. W jednym podejściu lekarz ogląda wnętrze pęcherza i wycina guz, uzyskując materiał do badania mikroskopowego. Ten materiał mówi nam, z jakim nowotworem mamy do czynienia, jak jest złośliwy (low-grade vs high-grade) i czy nacieka mięśnie ściany pęcherza.

Dlaczego wynik histopatologii jest tak ważny?

Od wyniku zależy dalsza ścieżka leczenia. U ok. 70–80% chorych guz jest „powierzchowny” (nie nacieka mięśniówki). U 20–30% już w chwili rozpoznania nowotwór nacieka mięsień pęcherza – to zupełnie inna strategia leczenia.

„Wlewka” po zabiegu

Ponieważ rak pęcherza lubi nawracać, standardem jest podanie jednorazowo do pęcherza leku cytostatycznego (najczęściej mitomycyny C) bezpośrednio po TURBT. U części chorych taka jednorazowa wlewka może zakończyć leczenie na tym etapie – potem potrzebne są jedynie regularne kontrole.

Co dalej po TURBT? – stratyfikacja ryzyka i leczenie dopęcherzowe

Gdy guz jest powierzchowny i mniej złośliwy

Jeśli zmiana nie nacieka mięśnia, a stopień złośliwości jest niski lub pośredni, często wystarcza TURBT + pojedyncza wlewka cytostatyku i obserwacja. Kontrole cystoskopowe odbywają się co 3 miesiące na początku, a potem – jeśli nie ma nawrotu – rzadziej.

Gdy ryzyko jest wyższe (high-grade)

Przy raku powierzchownym o wysokiej złośliwości (duże ryzyko nawrotu i progresji) oprócz wlewki po TURBT włącza się leczenie dopęcherzowe BCG. To „szczepionka” podawana do pęcherza, zawierająca osłabione prątki gruźlicy, która pobudza miejscową odporność. Celem terapii podtrzymującej jest ograniczenie nawrotów, wieloogniskowości i „zaostrzania się” choroby. U niewielkiej części chorych BCG może dać działania niepożądane – lekarz omawia je przed rozpoczęciem.

Dlaczego czasem wykonuje się re-TURT?

Część pacjentów wymaga powtórnego wycięcia blizny po guzie (re-TURT), aby upewnić się, że resekcja była doszczętna i że w materiale jest mięśniówka (to warunek wiarygodnej oceny głębokości nacieku). Re-TURT wykonuje się też, jeśli pierwszy zabieg był niepełny.

Gdy guz nacieka mięsień (MIBC): leczenie radykalne

Konsultacja onkologiczna i chemioterapia przed operacją

Jeżeli histopatologia potwierdza naciek mięśniówki (T2–T4a), standardem jest leczenie radykalne. Najczęściej obejmuje ono chemioterapię przedoperacyjną (neoadjuwant, zwykle schematy oparte na cisplatynie) oraz operację usunięcia pęcherza (cystektomię radykalną). Neoadjuwant ma eliminować mikroprzerzuty i zwiększa szansę na trwałe wyleczenie. Nie każdy pacjent może jednak dostać cisplatynę (np. przy upośledzonej funkcji nerek) – to decyzja indywidualna.

Cystektomia radykalna – na czym polega?

U mężczyzn usuwa się pęcherz z prostatą, pęcherzykami nasiennymi i regionalnymi węzłami chłonnymi. U kobiet – pęcherz i cewkę, zwykle także przednią ścianę pochwy, macicę i węzły chłonne (czasem można zachować jajniki). Operację można wykonać klasycznie (otwarcie jamy brzusznej) albo małoinwazyjnie (laparoskopowo/robotycznie). Metody małoinwazyjne zwykle oznaczają krótszy pobyt w szpitalu i mniejszy ból pooperacyjny.

Jak odprowadzany będzie mocz?

Po usunięciu pęcherza trzeba stworzyć nową drogę odpływu moczu:

• Ureterokutaneostomia – wyłonienie moczowodów na skórę. Rozwiązanie najprostsze chirurgicznie, ale wymagające stałej stomii.
• Odprowadzenie metodą Brickera – moczowody wszywa się do krótkiego odcinka jelita cienkiego wyłonionego na skórę (urostomia).
• Pęcherz jelitowy zastępczy – z fragmentu jelita tworzy się „nowy pęcherz” połączony z cewką; pozwala oddawać mocz naturalną drogą, ale nie zawsze jest możliwy.

Dobór metody zależy od zaawansowania choroby, warunków anatomicznych i ogólnego stanu zdrowia.

Leczenie oszczędzające pęcherz: terapia trójmodalna

Dla starannie wybranych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji albo kategorycznie się na nią nie decydują, alternatywą jest tzw. terapia trimodalna: bardzo dokładna elektroresekcja guza (maksymalnie „głęboka” TURBT) połączona z radiochemioterapią. Pozwala zachować pęcherz, ale zazwyczaj ma mniejszą skuteczność niż leczenie operacyjne i część chorych i tak wymaga później cystektomii.

Leczenie systemowe i immunoterapia

Chemioterapia – kiedy i po co?

Chemioterapia jest podstawą leczenia w chorobie zaawansowanej (nieoperacyjnej) i bywa stosowana również okołoperacyjnie (przed lub czasem po operacji – decyzja zależy od wyniku histopatologii, m.in. zajęcia węzłów). Schematy zwykle opierają się na pochodnych platyny (cisplatyna + gemcytabina; czasem karboplatyna zamiast cisplatyny).

Immunoterapia po chemioterapii w chorobie uogólnionej (leczenie podtrzymujące)

Jeżeli w chorobie przerzutowej chemioterapia „zatrzymała” chorobę lub ją zmniejszyła, po 4–10 tygodniach od jej zakończenia można rozpocząć immunoterapię podtrzymującą. Ma ona utrzymać uzyskany efekt i wydłużyć czas przeżycia. Leczenie podaje się we wlewach co 2 tygodnie do progresji choroby lub nietolerancji.

Immunoterapia po operacji (adjuwant)

U wybranych chorych po cystektomii, zwłaszcza z grupy większego ryzyka nawrotu, możliwe jest leczenie uzupełniające immunoterapią. Warunkiem bywa m.in. obecność ekspresji PD-L1 w guzie (to białko na powierzchni komórek nowotworowych, które „hamuje” układ odpornościowy – leki immunokompetentne znoszą to hamowanie). O zasadności i terminie decyduje zespół leczący.

Co z leczeniem przy progresji po immunoterapii?

W kolejnych liniach leczenia – zależnie od wcześniej zastosowanych terapii i ich efektu – onkolog może zaproponować inne opcje (np. tzw. koniugaty lek-przeciwciało). Dostępność konkretnych leków zależy od obowiązujących w Polsce kryteriów refundacyjnych – lekarz omawia te możliwości podczas kwalifikacji.

Prehabilitacja: przygotuj się do leczenia

Im lepsza kondycja organizmu przed dużym leczeniem, tym mniejsze ryzyko powikłań i szybszy powrót do formy. „Cztery filary” prehabilitacji to:

1. Ruch – codzienne spacery, lekkie ćwiczenia poprawiają wydolność, odporność i gojenie.
2. Odżywianie – dieta bogata w białko, warzywa; czasem warto rozważyć żywienie medyczne (konsultacja z dietetykiem).
3. Rzucenie palenia – najlepiej co najmniej 6 tygodni przed operacją.
4. Wsparcie psychologiczne – pomoc psychologa/psychoonkologa ułatwia przejście przez leczenie.

Życie po usunięciu pęcherza i z urostomią

Pierwsze tygodnie

Po operacji uczysz się pielęgnacji rany i – jeśli masz urostomię – wymiany worków. Najlepszy czas na naukę to pobyt w szpitalu: personel i pielęgniarka stomijna pokażą technikę, pomogą dobrać sprzęt. Warto, by bliscy włączyli się w ten proces.

Codzienność z urostomią

Dobrze dobrany worek i właściwa pielęgnacja sprawiają, że urostomia nie ogranicza aktywności. Można wrócić do pracy, spotkań towarzyskich, a także pływać – najlepiej ze świeżo wymienionym workiem. Skórę wokół stomii myjemy wodą i prostym mydłem, delikatnie osuszamy ręcznikami jednorazowymi. Wymiana worka zwykle co 2–3 dni; łatwiej robić to rano, gdy napływ moczu jest mniejszy. Przy obfitszym wypływie pomocny bywa tymczasowo tampon higieniczny podczas przygotowania płytki dwuczęściowej.

Sprzęt i waga ciała

Rodzajów worków jest wiele – jedno- i dwuczęściowe, z różnymi płytkami. W pierwszych miesiącach średnica stomii się zmienia – otwór w płytce musi być dopasowany (ok. 1 mm większy od stomii). Warto utrzymywać stałą masę ciała – nagłe tycie lub chudnięcie utrudnia szczelne przyklejenie sprzętu.

Gdzie szukać wsparcia?

Każdy pacjent dostaje kontakt do pielęgniarki stomijnej. Pomocy udzielają także pielęgniarki środowiskowe POZ. Producenci sprzętu często oferują opiekę i doradztwo w domu. Nie wahaj się prosić o wsparcie – po to ono jest.

Słowniczek skrótów i pojęć

TURBT/TURT – endoskopowe wycięcie guza przez cewkę moczową; zabieg diagnostyczno-leczniczy.

BCG – dopęcherzowa immunoterapia „miejscowa” zmniejszająca ryzyko nawrotu/progresji w raku powierzchownym.

PD-L1 – białko na komórkach nowotworu; jego obecność może kwalifikować do immunoterapii uzupełniającej.

Neoadjuwant – leczenie (najczęściej chemioterapia) przed operacją, aby zwiększyć jej skuteczność.

Adjuwant – leczenie uzupełniające po operacji, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Terapia trimodalna – połączenie „głębokiej” TURBT + jednoczesnej radio- i chemioterapii, by spróbować zachować pęcherz.

Urostomia – wyłonienie przetoki do odprowadzania moczu na skórę (worek stomijny).