Diagnostyka

Kiedy myśleć o raku pęcherza: objawy i pierwszy krok

Najczęstszym sygnałem alarmowym jest krwiomocz. Warto pamiętać, że może on być makroskopowy (widoczny gołym okiem) lub mikroskopowy (krwinkomocz, wykrywany tylko w badaniu moczu). Krwiomocz nie zawsze oznacza nowotwór — częstą przyczyną jest zapalenie pęcherza, które zwykle daje też objawy dyzuryczne: pieczenie, szczypanie, ból przy oddawaniu moczu, częstsze mikcje. Jeżeli krew w moczu pojawia się bez tych dolegliwości, również wymaga wyjaśnienia (i sprawdzenia, czy kolor moczu nie wynika np. z buraków w diecie). W każdym przypadku krwiomoczu należy rozpocząć diagnostykę.

Badanie ogólne moczu – jak prawidłowo pobrać próbkę

Pierwszym i prostym badaniem jest badanie ogólne moczu. Dla wiarygodności: rano, po przebudzeniu, umyj ręce i ujście cewki, osusz jednorazowym ręcznikiem; pierwszą porcję moczu oddaj do toalety, środkowy strumień pobierz do sterylnego pojemnika z apteki. To badanie pozwala wykryć krwinkomocz, leukocyturię czy cechy zakażenia.

USG jamy brzusznej z oceną pęcherza – dlaczego „pełny pęcherz” jest kluczowy

Kolejnym krokiem jest USG jamy brzusznej z oceną pęcherza wypełnionego moczem. Aby pęcherz był pełny w czasie wizyty, najlepiej na ok. 3 godziny przed badaniem oddać mocz i potem przyjmować płyny normalnie (nie „zalewać się” na raz, bo grozi to parciem i koniecznością opróżnienia tuż przed USG). Pełny pęcherz umożliwia ocenę zarysów ścian, wykrycie ubytków, mas w świetle. Trzeba jednak wiedzieć, że część nowotworów – zwłaszcza płasko rosnących (CIS, carcinoma in situ) – może w USG pozostać niewidoczna.

Cystoskopia – standard rozpoznania zmian w pęcherzu

Niektóre nowotwory pęcherza rosną płasko, w obrębie jego ściany (tzw. carcinoma in situ) i nie są widoczne w badaniu USG. Dlatego przy podejrzeniu takiej zmiany, wątpliwym wyniku USG lub dla pełnej oceny guza wykonuje się cystoskopię.

Badanie polega na wprowadzeniu do pęcherza cienkiego endoskopu z kamerą, co pozwala dokładnie obejrzeć ściany, śluzówkę i ewentualne guzy. W razie potrzeby lekarz może pobrać wycinek (biopsję) albo zaplanować wycięcie zmiany. Cystoskopia trwa zwykle 2–3 minuty, wykonuje się ją w znieczuleniu miejscowym, a w razie potrzeby także w obecności anestezjologa.

Nowoczesne standardy cystoskopii

Przed rozpoczęciem pierwszej elektroresekcji przezcewkowej guza (TURBT) zawsze należy wykonać pełne badanie cystoskopowe, łącznie z oceną cewki moczowej i pęcherza moczowego. Umożliwia to określenie wielkości guza, jego lokalizacji, morfologii, liczby zmian oraz charakteru nabłonka.

We współczesnej praktyce w krajach rozwiniętych standardem jest cystoskopia giętkim wideocystoskopem w znieczuleniu miejscowym, wykonywana ambulatoryjnie, z użyciem toru wizyjnego o jakości HD lub 4K. Towarzyszy jej opis badania, mapa pęcherza oraz pełna dokumentacja fotograficzna. W Polsce wciąż należy dążyć do upowszechnienia takiego standardu.

Techniki wspomagające cystoskopię

W przypadkach trudnych diagnostycznie można sięgnąć po dodatkowe metody, takie jak diagnostyka fotodynamiczna (PDD – Photodynamic Diagnosis) czy obrazowanie wąską wiązką światła (NBI – Narrow Band Imaging). Czasami uzupełniająco stosuje się ureteroskopię z biopsją.

Cytologia osadu moczu – gdy cystoskopia i USG nie pokazują zmiany

U pacjentów z krwiomoczem i „czystą” cystoskopią pomocna bywa cytologia osadu moczu. Patomorfolog ocenia pod mikroskopem świeży, środkowy strumień moczu (odpowiednio utrwalony). Metoda ma wysoką wartość przy nowotworach wysokiego stopnia złośliwości i w CIS; w rakach niskiego stopnia jej czułość jest ograniczona. Wynik dodatni może wskazywać zmiany w dowolnym odcinku układu moczowego (od kielichów nerkowych po cewkę).
U pacjentów z wywiadem w kierunku NMIBC, u których cystoskopia jest ujemna, a cytologia dodatnia, należy rozważyć biopsję cewki sterczowej oraz obrazowanie górnych dróg moczowych.

Badania obrazowe górnych dróg moczowych 

Ponieważ nabłonek urotelialny wyścieła cały układ moczowy, po rozpoznaniu lub podejrzeniu raka pęcherza należy ocenić także górne drogi moczowe.

TK urografia (z kontrastem) jest obecnie standardową alternatywą dla klasycznej urografii (IVU). Daje więcej informacji o naciekaniu, węzłach chłonnych i narządach sąsiednich, lepiej wykrywa guzy górnych dróg, kosztem większej dawki promieniowania.

USG jest świetnym badaniem wstępnym: wykrywa wodonercze, ubytki w świetle pęcherza, nie wymaga kontrastu; nie wyklucza natomiast zmian w górnych drogach ani nie rozpoznaje CIS.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny

W razie podejrzenia naciekania guza na mięśniówkę pęcherza zasadne jest wykonanie tomografii komputerowej miednicy mniejszej, jamy brzusznej i klatki piersiowej z kontrastem, aby określić stopień zaawansowania klinicznego (cT, cN, cM). Diagnostyka obejmuje także rezonans magnetyczny, który szczególnie dobrze ocenia miejscowe naciekanie guza.

Rezonans magnetyczny i skala VI-RADS – określanie zaawansowania miejscowego

W ostatnich latach na znaczeniu zyskał wieloparametryczny MRI oceniany według skali VI-RADS. To badanie technicznie wymagające, którego jakość zależy od współpracy pacjenta, doświadczenia zespołu i parametrów aparatu. Służy przede wszystkim do oceny, czy guz nacieka mięśniówkę (co ma kluczowe znaczenie terapeutyczne). Ze względu na nowość metody warto wybierać ośrodki z odpowiednim doświadczeniem.

Endoskopowa resekcja guza i badanie histopatologiczne

Kolejnym etapem postępowania jest elektroresekcja przezcewkowa (TURBT), która pozwala usunąć guz i pobrać materiał do badania histopatologicznego. Warto podkreślić, że jeśli w badaniu USG uzyskano jednoznaczny obraz zmiany nowotworowej w pęcherzu, pacjent może być od razu kierowany do leczenia zabiegowego bez wcześniejszej cystoskopii diagnostycznej.

Badania dodatkowe

• Morfologia, kreatynina, parametry funkcji wątroby.
• RTG klatki piersiowej lub TK w celu wykluczenia przerzutów.
• Badania molekularne i markery w moczu (np. testy immunocytochemiczne, FISH) – wciąż w fazie uzupełniającej, pomocne głównie w monitorowaniu nawrotów.